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美国新版HIV非职业暴露后预防指南

摘要:   2016年4月份,美国CDC和DHHS更新了性暴露、静脉吸毒及其他HIV非职业暴露后预防(nPEP)指南,上一版指南是2005年发布的。11年来,有

  2016年4月份,美国CDC和DHHS更新了性暴露、静脉吸毒及其他HIV非职业暴露后预防(nPEP)指南,上一版指南是2005年发布的。11年来,有了新的循证医学证据和更好的抗HIV药物,指南的更新势在必行。以下内容是指南的摘要:

  1.对暴露时间不超过72小时、感染HIV风险比较大的暴露者要进行快速HIV Ag/Ab检测或血液中抗体的检测,不必等待检测结果尽早开始预防用药。如果暴露者HIV抗原抗体结果阳性或者暴露源HIV抗原抗体阴性,停止预防服药。

  2.只有暴露源HIV阳性且暴露者感染HIV的风险比较大时才推荐预防用药。

  3.如果暴露超过72小时,不推荐进行预防用药。

  4.当暴露源HIV感染状态不明,但暴露者感染HIV的风险比较大,是否进行预防用药要个体化分析。

  5.当暴露源确实有HIV感染,暴露者感染HIV的风险也比较大,但暴露者接触的暴露源的体液传染性不明时,是否进行预防用药要个体化分析。

  图1. nPEP评估

  6.预防用药一律采用三联药物(作为药效激动剂的利托那韦不算在内),疗程28天。

  7.对于成人和年龄≥13岁的青少年,预防用药组合首选恩曲他滨替诺福韦片1片QD+拉替拉韦400mg Q12h或者多替拉韦50mgQD。替代组合是恩曲他滨替诺福韦片1片QD+达鲁那韦800mgQD+利托那韦100mgQD。

  8.对于Ccr≤59ml/min的成人和年龄≥13岁的青少年,预防用药组合首选齐多夫定+拉米夫定(二者剂量根据Ccr调整)+拉替拉韦400mg Q12h或者多替拉韦50mgQD。替代组合是齐多夫定+拉米夫定(二者剂量根据Ccr调整)+达鲁那韦800mgQD+利托那韦100mgQD。

  9.对于2~12岁的儿童,首选组合替诺福韦+恩曲他滨+拉替拉韦(剂量根据年龄和体重调整),替代组合是齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦或者替诺福韦+恩曲他滨+洛匹那韦/利托那韦(剂量根据年龄和体重调整)。

  10.对于4周龄~2岁的儿童,首选组合是齐多夫定口服液+拉米夫定口服液+拉替拉韦或者洛匹那韦/利托那韦口服液(剂量根据年龄和体重调整)。替代组合是齐多夫定口服液+恩曲他滨口服液+拉替拉韦或者洛匹那韦/利托那韦口服液(剂量根据年龄和体重调整)。

  表1 28天HIV非职业暴露后预防方案

  11.作为预防用药,孕妇不能用的药物有依非韦仑、奈韦拉平、司他夫定+去羟肌苷的组合以及茚地那韦(孕中后期)。

  12.暴露后HIV抗原抗体检测:暴露者需要在基线、暴露后4-6周、暴露后3个月检测HIV抗原抗体(如果不能检测抗原,就仅检测抗体)。如果因为暴露感染了HCV,暴露后6月也需要检测HIV抗原抗体。

  13.血生化检测:在基线和暴露后4~6周检测血肌酐和转氨酶。

  14.其他检测:暴露者如果在随访过程中发现HIV阳性,需要进行HIV病毒载量和HIV耐药检测。

  总结

  中国目前没有关于HIV非职业暴露预防指南,在临床实践中我们可以参照美国指南。但是,我们的医疗资源可能没有欧美国家丰富,所以,也无法照搬美国指南。考虑到绝大多数地区无法买到替诺福韦/恩曲他滨、达鲁那韦、利托那韦、拉替拉韦和多替拉韦,所以比较现实的暴露后预防方案是(成人和年龄大于13岁的青少年)替诺福韦+拉米夫定+克力芝。肾功能不全的人可以用齐多夫定替换替诺福韦。如果没有克力芝,也可以用依非韦仑代替。但要注意,依非韦仑不良反应较多,耐受性不好,也不能用于妊娠头三个月。

  (感谢北京佑安医院感染中心李在村主任对本文的贡献)

 

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