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艾滋病抗病毒治疗“成功与失败”

摘要:    二十世纪末,艾滋病来到人类世界,中国-四川-凉山州不幸成为“举世闻名”的重灾区,从事医疗工作近三十年的我,也有幸加入到这场抗

  二十世纪末,艾滋病来到人类世界,从事医疗工作近三十年的我,也有幸加入到这场抗击艾滋病的防治队伍中。        

  2009年下半年德昌县艾滋病抗病毒治疗中心在德昌县人民医院延生了。治疗患者从2009年的5人逐渐增加到现在的244人,工作的特殊在于,它不但改变了常态下医患之间的位置,患者对抗病毒治疗需求又参差不齐,而且带有保密性质去开展工作,工作之艰辛,悲喜交加,体会多多,现随便列举二三例与大家分享。
  病例一,男,52岁,于2009年6月15日确诊艾滋病病毒感染,2009年10月15日查CD4为224个/ml。于2010年2月22日开始抗病毒治疗,方案是AZT+3TC+NVP。
  说来也巧,该患者是我离别33年后再见到的小学同学,但不幸的是我俩在艾滋病抗病毒治疗中心相遇,当时我心中虽然不是好滋味。既然是老同学来就诊,我确实给了他更多的关心和帮助,给他讲抗病毒治疗的重要性,治疗后对自己身体、对家人、对社会都会带来很多好处,希望他能够克服各种不利因素,更好地配合医生搞好治疗,争取取得好的治疗效果。
  但事与愿违,他说从网上看到艾滋病是治疗不了的,吃药也是白吃;同时他始终认为得了这种病愧对家人,不愿意将病情告诉家人,未争取家人的理解和帮助。平时喜欢喝一些小酒,经常通宵打麻将,把医生的嘱咐忘得一干二净,应该到中心领药的时间不来,常常都是医生反复通知几次后才到中心领药。还蒙骗督导医生说自己是按时按量服药,结果治疗10个月时查病毒载量为17000cps/ml,后才告诉医生自己经常未按时按量服药。
  经反复依从性教育,反复强调按时按量服药的重要性,5个月后复查病毒载量为小于50cps/ml,说明之前他几乎没用服药,目前尚未产生耐药。
  可好景不长,再过6个月复查病毒载量为40000cps/ml。再一次找他谈话,他辩解说医生误解了他,认为是检验室把报告搞错了。医生也未过多责怪他,叫他从现在起一定好好服药,3个月后再复查病毒载量。结果为13000cps/ml,CD4为237个/ml,即提示一线药物治疗失败。再次反复进行依从性教育,2个后依从性得到改观,患者要求换二线药物治疗,在患者写出保证后给予二线药物治疗,方案是((TDF+3TC+LPV/r))。9个月后复查病毒载量为小于10cps/ml,CD4升至993个/ml,二线药物治疗取得成功。
  但是没过多久,旧毛病还是又犯了,私自停服药,又过了6个月后查病毒载量为320000cps/ml,CD4为95个/ml,肺部出现严重感染,自行到攀枝花市中心医院住院治疗缓解不明显,患者及家人要求放弃治疗,回家中半年后死亡。        病例二,男,23岁,有吸毒史4年。于2011年5月23日确诊感染HIV,2012年5月22日查CD4为323个/ml。该患者现已戒毒2年,在其母亲的督促下,于2012年10月5日开始抗病毒治疗,方案是TDF+3TC+EFV。
  无论刮风下雨,母亲每次都陪伴患者到治疗中心随访进行依从性教育、基线检查、领药、复查CD4和病毒载量;在家里患者由其母亲、媳妇轮流督导戒毒、服抗病毒药物。现在已经抗病毒治疗2年多,收到很好的治疗效果,CD4升到619个/ml,连续两年复查病毒载量均小于50cps/ml,身体状况也恢复到患病前的正常状态。夫妻间采取规范措施,目前妻子和孩子都没有感染艾滋病病毒,一家人过得其乐融融!
  病例三,男、65岁,因为一时冲动出轨即感染上艾滋病病毒都不知道,后来因为老婆生病住院检查,才晓得老俩口都已经感染了艾滋病病毒。老婆先发病先开始抗病毒治疗,但要求只允许县抗病毒治疗中心的医生和他们联系。但有一次,已经逾期5天尚未来领药,又无通讯联络方式,抗病毒治疗中心的医生和乡卫生院医生绕道走避静小路到其家中督导随访,途中一位老乡都没有碰见,但后来听说俩位老人遭到儿媳妇严厉责骂,并电话警告乡卫生院医生,若再上门随访,将会付出代价的。后来轮到患者本人需要抗病毒治疗了,但不管医生怎么讲他都不愿意接受治疗,原因是,若他也治疗,老俩口就会经常(一般3个月随访1次)出门领药,怕引起临居怀疑他们得了艾滋病,担心一对双包胎孙儿(20岁)因此说不到媳妇怎么办?后来患者出现带状疱疹和肺部感染到县医院住院治疗,经支招叫他们在家里安上座机,随访途中若遇见老乡就说到县医院开高血压药,这才接受了抗病毒治疗。两年来,老两口依从性好,收到很好的治疗效果,身体状况恢复到患病前一样,各项监测指标非常理想,家里三代人的关系和好如初。
  从目前我县治疗满1年以上且尚在治疗的160位患者治疗效果分析:病毒载量小于50cps/ ml约占86%,50~400cps/ ml约占2%,病毒载量大于400cps/ ml约占12%。约88%的患者长期坚持按时按量服药取得很好的治疗效果,而约12%发生治疗失败患者当中,约占6%患者是像病例一那样因为不重视治疗,或是认为艾滋病根本没有办法治疗,一方面未按照医生的分咐正规吃药,另一方面蒙骗督导医生说自己是按时按量服药造成的;约占4%是因为吸毒患者“时隐时现,时治时停”造成的;约占2%患者是因为年龄大又缺少家人支持和帮助而未按医嘱正规服药造成的。
  其实艾滋病并不可怕,我个人认为,它只不过是一种需要长期服药就能很好控制的慢性疾病,它与诸如高血压病、糖尿病等,同样需要终身服药才能控制病情进一步发展的慢性病相比,只不过仅仅多了传染性而已,而其传染性是可以通过抗病毒治疗,通过洁身自爱,通过规避一些风险行为而杜绝传染的。患者好好配合医生治疗,是能够达到很好治疗效果的。现在科学认为,只要患者长期坚持按时按量服药,体内的病毒就会控制到很低水平,自身的免疫系统能得到最大限度的保护,和健康一样很少患感冒、拉肚子、发热、肺结核等机会性感染,不但生活质量提高了,而且能大大延长寿命,其寿命仅比自己自然寿命缩短5岁左右,如目前西方国家的艾滋病患者正步入老龄化时代。当然,相信随着科学发展以后可能出现根治的药物,这也不失是患者的希望!
  一、正确言论宣传引导非常重要。艾滋病并不可怕,而且目前是可以通过抗病毒治疗来控制的,只要长期按时按量服药,是可以取得很好的治疗效果。因此,对艾滋病和抗病毒治疗好处相关方面的知识,有待于进行全面而正确的宣传,正确引导全社会转变观念。
  二、尊重患者隐私,反对歧视。能否得到社会关怀和家庭支持,协助患者配合医生治疗,树立长期活下去的信心,这对患者是否坚持长期服药,是否取得治疗成功非常重要。
  三、持续依从性教育,使患者长期按照处方或医嘱要求按时按量服药非常重要。不仅体现在对于抗病毒治疗依从性的要求近乎完美,大于95%的依从性视为良好,依从性<95%,疗效即明显下降。而且它交换了医患之间的位置,不是常规的患者主动找医生看病开药,而是医生主动动员患者治疗,因此,如何通过依从性教育最大限度地提高患者依从性,让医患之间的位置恢复常态,变患者为主动要抗病毒治疗,是取得抗病毒治疗成功的关键。
  不同人群依从性采取与之相匹配的特点及督导重点。比如老年人依从性的特点及督导重点,象病例一和病例三,他们经济不独立或经济困难,受传统观念的影响,缺乏对艾滋病的了解,不敢告诉家人及朋友,产生自暴自弃的心理,同时对治疗也缺乏信心,应鼓励患者勇敢地告知家人,最大限度地取得家人的支持和帮助。再比如静脉吸毒者,依从性最差,最难管理,有可能将耐药的艾滋病病毒进一步传播,是目前抗病毒治疗最大的难题,对毒品的心理依赖、社会及家庭歧视等是导致患者治疗依从性差,偷吸复吸毒品的常见原因,除像病例二采取家庭模式治疗外,建议建立“强制戒毒所-社区-美沙酮门诊-抗病毒治疗门诊”四位一体工作机制。
  四、抗病毒治疗队伍人员的稳定和能力建设至关重要。在综合性医疗单位,艾滋病抗病毒治疗中心人员完成的是公益性工作,无法给单位创造收入,因此相关工作人员能否与相同或相近岗位的工作人员待遇相匹配,成为抗病毒治疗队伍人员是否稳定的重要原因;同时它又是高风险职业,而且很可能因此而“牺牲”掉他们以前所从事的专业技术,希望能够通过相关政策得到切实解决。
  只有坚持政府主导,科学引导,多部门协调,全民参与。洁身自爱,尊重患者隐私,不再歧视和孤立艾滋病患者及其家庭成员,昌导更多人群用实际行动支持、关心、帮助他们,让他们树立生活的信心,好好地配合医生治疗,规避错误行为,避免将自身携带的病毒传染给家人或他人,“零艾滋”社会的到来才不会成为一句空话。(张涛)

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